申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

採番	書式名	PDF	記入例
1	被扶養者異動届（扶養開始）
2	被扶養者異動届（扶養終了）
3	被扶養者現況届（配偶者）
4	被扶養者現況届（子供）
5	被扶養者現況届（父母・兄弟姉妹等）
6	就労状況証明書
7	雇用保険失業等給付（公務員の失業者退職手当）受給に関する誓約兼同意書
8	生活費明細書
9	資格確認書再交付申請書
10	被保険者・被扶養者　氏名変更届
11	住所変更届
12	介護保険第2号除外/除外取消届
13	資格確認書交付申請書
14	資格喪失に伴う健康保険証/資格確認書未返納・回収不能届
15	資格喪失証明書交付申請書
16	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

採番	書式名	PDF	記入例
17	限度額適用認定証交付申請書
18	療養費支給申請書（立替払等、治療用装具）		立替払等装具眼鏡
19	療養費・家族療養支給申請書（はり・きゅう用）	R6.9月まで	R6.9月まで
19	療養費・家族療養支給申請書（はり・きゅう用）	R6.10月から	R6.10月から
20	療養費・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	R6.9月まで	R6.9月まで
20	療養費・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	R6.10月から	R6.10月から
21	21-①　海外療養費支給申請書
	21-②　（医科）診療内容明細書、領収明細書、和訳		準備中
	21-③　（歯科）診療内容明細書、領収明細書、和訳		準備中
	21-④　海外療養費同意書
22	22-①　傷病手当金・延長傷病手当付加金請求書（A4用紙片面印刷）
	22-②　傷病手当金同意書（全員・初回のみ提出）
	22-③　取得接近調査書（入社から1年未満で申請される方・初回のみ提出）
	22-④　療養状況等報告書（退職後も引き続き申請される方・毎回提出）
23	出産手当金請求書
24	出産育児一時金請求書
25	出産育児一時金同意書（海外出産用）
26	埋葬料（費）請求書
27	権利継承届兼誓約書
28	医療費助成制度受給資格取得・変更・終了届
29	往療状況確認表（はりきゅう・あんまマッサージで往療施術を受けた場合）		準備中

採番	書式名	PDF	記入例
30	任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者申請書
31	任意継続被保険者資格喪失申出書