他人の行為により病気やけがをしたとき

令和5年8月から、お問い合わせ・書類の提出先が外部委託業者に変更となりました。
自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合はできるだけすみやかに下記委託会社までご連絡ください。

【お問い合わせ・書類の提出先】

〒151-0053
東京都渋谷区代々木2丁目4番9号
株式会社オークス内 住友重機械健康保険組合 第三者行為相談室
TEL:0120-732-255(受付時間:平日 午前9時~午後5時)

必ず健康保険組合の業務委託先に届出を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、できるだけすみやかに当組合の業務委託先(株)オークスにご連絡ください。

負傷原因の問い合わせについて

負傷原因の問い合わせの調査にご協力をお願いします。 ※(株)オークスより案内があります。

健康保険組合では、医療機関からのレセプト(診療報酬明細書)により「外傷性の病気・ケガ」が疑われる場合、その負傷原因が第三者行為による負傷でないか、業務上や通勤途中での負傷でないかなどを確認するため調査を行っています。
調査対象となる方には、「負傷原因のお問合せ」の調査書が(株)オークスより届きますので、ご協力をお願いします。
なお、回答の結果、第三者行為に該当した場合は(株)オークスよりその後の手続きについてご案内します。

自動車事故にあったら

STEP
1
できるだけ冷静に
ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
STEP
2
加害者を確認
ナンバー、運転免許証、車検証等を確認しましょう。
STEP
3
警察へ連絡
どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
STEP
4
示談は慎重に
示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害等で後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

  • 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
  • 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
  • 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
  • 飲食店等で食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。