申請書一覧

保険証・適用に関する書式

採番 書式名 PDF 記入例
1 被扶養者異動届（扶養開始）
2 被扶養者異動届（扶養終了）
3 被扶養者現況届（配偶者）
4 被扶養者現況届（子供）
5 被扶養者現況届（父母・兄弟姉妹等）
6 就労状況証明書
7 雇用保険 失業等給付受給に関する誓約兼同意書
8 生活費明細書
9 被保険者証再交付申請書（滅失届）
10 被保険者・被扶養者　氏名変更届
11 住所変更届
12 介護保険第2号 除外/除外取消届
13 資格喪失に伴う健康保険証未返納・回収不能届
14 資格喪失証明書交付申請書

給付・請求に関する書式

採番 書式名 PDF 記入例
15 限度額適用認定証交付申請書
16 療養費支給申請書（立替払等、治療用装具） 立替払等
装具
眼鏡
17 療養費・家族療養支給申請書（はり・きゅう用）
18 療養費・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
19 19-①　海外療養費支給申請書
19-②　（医科）診療内容明細書、領収明細書、和訳 準備中
19-③　（歯科）診療内容明細書、領収明細書、和訳 準備中
19-④　海外療養費 同意書
20 20-①　傷病手当金・延長傷病手当付加金請求書（A4用紙片面印刷）
20-②　傷病手当金同意書（全員・初回のみ提出）
20-③　取得接近調査書（入社から1年未満で申請される方・初回のみ提出）
20-④　療養状況等報告書（退職後も引き続き申請される方・毎回提出）
21 出産手当金請求書
22 出産育児一時金請求書
23 出産育児一時金同意書（海外出産用）
24 埋葬料（費）請求書
25 権利継承届兼誓約書
26 公費負担医療制度および医療費助成制度該当連絡シート 準備中
27 往療状況確認表（はりきゅう・あんまマッサージで往療施術を受けた場合） 準備中

任意継続に関する書式

採番 書式名 PDF 記入例
28 任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
29 任意継続被保険者資格喪失申出書 準備中